La maladie pilonidal est une infection de la région sacro-coccygienne (mais il n'y a aucune relation avec le sacrum et le coccyx) siégeant dans le tissu sous cutané,Cette maladie peut se présenter sous forme aigue c'est un abces ou chronique ce sont des fistules et des kystes à parois granulomateuses, situés le plus souvent au niveau du sillon interfessier et communicant avec la peau par de petits conduit s'ouvrant par de minuscules orifices au niveau de la ligne médiane : les fossettes. Ces fossettes sont souvent assymptomatiques ne nécessitant pas de traitement

Décrit en 1833 par Mayo , Warren en 1877 mit en cause une inversion de polarité de croissance du poil, et Hodges en 1880 proposa le terme « pilonidal » du latin pilus, poil et nidus, nid.

Cette maladie est fréquente, récurrente et récidivante, atteignant des sujets jeunes et la cause de cette maladie pilonidale est incertaine.

Aspects cliniques

Cette maladie pilonidal peut se présenter

1) sous forme assymptomatique:la présence de fossette dans un sillon interfessier sans aucun symptôme ce qui est relativement fréquent
fossettes assymptomatiques

2) sous forme d'un kyste ( associé a la fitule en général) sans membrane c'est en fait un pseudokyste ( car le vrai kyste est une cavité close ayant une membrane distincte et se développant anormalement ) qui se forme dans le sinus interfessier. Ce kyste se présente sous la forme d'une petite boule palpable et douloureuse lorsqu'il est inflammatoire. La gène causée peut varier de légère à très douloureuse mais peut tout à fait passer inaperçue si le kyste n'est pas inflammatoire.
fossettes et fistules

3) sous forme d'un abcès qui survient le plus souvent chez l'adulte jeune dans sa forme aiguë c'est l'apparition plus ou moins rapide d'une tuméfaction douloureuse, rouge, chaude, siégeant dans le sillon inter fessier ou légèrement latérale; il peut y avoir évacuation spontanée du pus par les fossettes ou par un orifice externe ou par incision chirurgicale

abces

4) sous forme de fistule qui succède à la phase aiguë ou peut survenir d'emblée: sécrétion purulente ou séro-purulente, indolore mais pouvant engendrer gênes et démangeaisons, qui s'évacue par une fossette ou un orifice secondaire fistulisé
voir plus haut

Le doute est parfois possible avec un orifice externe de fistule anale (voir FISTULE-ANALE ) ou une maladie de Verneuil.




Théories sur l'origine de la maladie pilonidale.

Théorie congénitale, les fossettes et la cavité seraient d'origine embryologique (mauvaise fermeture du tube neural, anomalie de formation du tissu de revêtement).

Théorie acquise, il y aurait rupture des poils qui pénétreraient dans la peau créant une réaction, à corps étranger responsable de kyste infecté

Théorie mixte avec pénétration de poils au niveau des fossettes congénitales et formation de granulome infecté,




LE TRAITEMENT

L'exérèse doit retirer les fistules visibles et non visibles , les abces et les fossettes sinon la maladie récidive. L'exérèse est souvent tres large et la fermeture pas possible. ce qui explique une cicatrisation de 1 a 2 mois.
Le traitement devant minimiser à la fois le taux de récidive ( l'exérèse doit être large) et la durée d’invalidité (l'exérèse doit être minime).Ces deux buts étant antagonistes et la cause de la maladie mal comprise expliquent le nombre important de procedés thérapeutiques,

EN PHASE AIGUË: EXCISION Après repérage de l’orifice primaire et injection de bleu une excision de de 2 à 5 cm est effectuée, et le pus évacué. La cicatrisation est obtenue par des pansements journaliers en 4 à 8 semaines La cicatrisation est dirigée et doit d’obtenir une granulation venant de la profondeur, la granulation périphérique pouvant devenir, dans cette zone de pli, rapidement coalescente, laissant en arrière une cavité source de récidive. Plus l'incision est large ( semblant parfois disproportionnée) plus la guérison sans séquelles est la règle,

EN PHASE CHRONIQUE Plusieurs méthodes ont été proposées. Excision comme en phase aiguë: une excision en bloc du kyste est pratiquée en emportant en surface les orifices primaires et secondaires et en profondeur la face postérieure du kyste. Cette méthode simple est très employée.
Injection de bleu de methylène montre le ou les trajets

injection de bleu

Dissection d'une fistule repérée par le bleuexerese de la 1° fistule

On voit la fistule disséquée organisation de la 1° fistule

la fistule est ouvertela fistule disséquée est ouverte

il existe une deuxieme fistule qui doit etre excisée sous peine de récidive, ce qui est parfois difficile mais dans ce cas on voit bien les poils dans la fistule
exerese de la 2° fistuleexerese de la 2° fistule suite

En fin de l'intervention la plaie est comblée de compresses



Les autres techniques exposent à des complications et a des récidives fréquentes EXERESE + SUTURE le même type d’excision que précédemment est pratiqué mais une suture immédiate est réalisée. La cicatrisation est obtenue en 2 semaines seulement, mais outre les douleurs et l' inconfort dus à la tension, le taux de récidive est de + de 30 p. 100 et de nombreuses complications peuvent survenir : lâchage des sutures, ce qui ramène au cas précédent, EXERESE ET PLASTIE EN LLL : après excision, la couverture est assurée par un lambeau local (LLL ou rhomboïdal). Le principal intérêt théorique est d’amener une palette de peau saine en lieu et place de la zone malade. Cette méthode semble plus attrayantes mais faire des lambeaux en milieu infecté expose à des complications infectieuses ( le kyste est déjà infecté!!) qui entrainent une perte de substance étendue, dont le traitement est très long.

MAYO OH. Observation on injuries and diseases of the rectum. London, Burgess and Hill, 1833 : 45-46. WARREN JM. Abscess, containing hair, on the nates. Am J Med Sci, 1854, 38 : 113. HODGES RM. Pilonidal sinus. Boston Med Surg J, 1880,103 : 493.