Dans le monde, le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer le plus fréquent, avec environ 470 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. 80 % de l'ensemble de ces cancers surviennent dans des pays en voie de développement où les structures de dépistages sont inexistantes ou peu performantes: en conséquence 2/3 de ces cancers sont observés dans ces pays (1).

En France, le cancer du col de l'utérus se situe au 22ème rang en terme de fréquence, et au 10ème rang des cancers de la femme. Grâce à l'extension du dépistage par frottis, la fréquence de ce cancer baisse régulièrement depuis une trentaine d'années, de même que dans les pays développés (4)



Par exemple au CANADA comme dans les pays ayant developpé un dépistage, l'incidence du cancer Définition INCIDENCE et la mortalité diminuent


(http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/07vol33/acs-02/index_f.html) taux d'incidence du cancer du col au canada1970 2006

Ce cancer du col est du en majorité au Papovavirus qui est une maladie sexuellement transmissible (MST) Cette MST est très fréquente puisqu'on estime que 70 % des personnes qui ont une activité sexuelle sont en contact avec le virus.

__L'infection par HPV n'a pas de traitement alors que les lesions qu'elles peuvent entrainer ont un traitement Le facteur de risque du cancer du col n'est pas d'avoir le virus HPV ou pas car il se gueri tout seul, le facteur essentiel de risque de ce cancer est de l'ordre du comportement car ce sont les femmes qui n'ont pas de dépistage par frottis et/ou pas de suivi qui pouront avoir un cancer__

Dans l'extrême majorité des cas, le système immunitaire parvient à contrôler spontanément l'infection virale (contre laquelle il n'existe pas de traitement médical efficace) et à l'éliminer 9 fois sur 10 dans la première année.

Certaines femmes vont porter le virus mais en définitif seules 1 à 2 % de ces femmes ( 1à 2% de ces 10% c'est peu) par le virus peuvent ( donc c'est pas sur) développer un cancer du col de l'utérus.
En pratique et avec les média qui diffusent une information réguliere et anxiogène100% des femmes depistées et contaminés vont s'affoler et auront parfois un comportement délétere passant de médecin en médecin sans suivi régulier. Le facteur de risque du cancer ce n'est pas de contracter le le HPV c'est l'absence de dépistage

En fait le condylome tres fréquent fait le lit du cancer qui devient plus rare . C'est le condylome que l'on depiste par l'examen clinique et frottis; la colposcopie permet de faire des biopsie et d'établir un diagnostique. Le diagnostique dicte la conduite a tenir simple surveillance ou traitement. Le cancer survient en regle chez les femmes qui ne font pas de frottis ou qui négligent le suivi gynécologique, ce qui est le cas chez les jeunes et les populations de faible niveau socio-économique. Paradoxalement des jeunbes filles s'affolent sans raisons apres la decouverte d'un frottis anormale et se font traiter inutilement alors que bien souvent la régression est de mise, il suffit d'un peu de patience.

LE DIAGNOSTIQUE DES CONDYLOMES

Le diagnostic se fait par l’observation des excroissances sur les organes sexuels

Sites de prédilection:

• Chez l'homme: le frein, le sillon balan-préputial, le gland, le fourreau, le prépuce, le méat urétral

condylome de la verge

• Chez la femme: face interne des petites lèvres et des grandes lèvres, clitoris, zone péri-urétrale, périnée, vagin, col utérin (lésions planes)

condylome de la vulve

• Zone péri-anal dans les deux sexes

condylome de l'anus

Des formes non visibles d'infection à PVH sont fréquentes. Elles peuvent être détectées chez la femme lors des frottis cervicaux de dépistage. En effet les cellules infectées par le virus sont caractéristiques et appelées koïlocytes. Les koïlocytes (du grec koïlos = creux) sont spécifiques des infections à papillomavirus (HPV). Ce sont des cellules superficielles ou inte-intermédiaires (riches en glycogène) de l'épithélium malpighien qui ont une cytologie modifiée  Le ou les noyaux sont le siège de la multiplication des virions avec une taille augmentée, une chromatine de texture homogène hyperchromatique,  un halo périnucléaire bien marqué correspondant à une zone de nécrose cytoplasmique.

koilocytes

Par colposcopie (après coloration avec de à l'acide acétique et lugol et confirmation par une biopsie cutanée) http://fr.wikipedia.org/wiki/Colposcopie#Technique_de_la_Colposcopie

La colposcopie est indiquée: pour préciser une lésionh du col vue à l'œil nu ou si le frottis de dépistage a montré des anomalies cellulaires ou pour surveiller les infections virales avec ou sans condylome

La colposcopie n'est rien d'autre qu'un examen gynécologique En position gynécologique, on place un spéculum dans votre vagin pour exposer le col, le nettoie et on appliquera des colorants, acide acetique puis lugol Cette phase est totalement indolore.

Au cours de la colposcopie, on peut pratiquer des biopsies qui consiste à prélever de minuscules fragments du col

Ils seront examinés au microscope. L'examen dure entre 15 et 30 minutes.

Au terme de l'examen, on aurar quelques indications mais les résultats d'une colposcopie ne sont complets que lorsque les biopsies ont été interprétées, ce qui demande quelques jours.

Il vous faudra donc nécessairement un peu de patience pour être totalement informée.

LES BIOPSIES

En anatomie pathologique ( le concepteur de l'anatomo-pathologie et JB MORGANI morgani on parle de dysplasie devant une altération acquise de l'architecture et de la fonction d'un tissu cellulaire à renouvellement rapide (moelle osseuse, épithélium de revêtement, ...)

La dysplasie possède une tendance globale à évoluer vers un cancer, ce qui en fait le synonyme parfois abusif d'état précancéreux.


La dualité cytologique et histologique d'approche des lésions du col utérin et les progrès scientifiques en cancérogénèse du cancer du col expliquent l'évolution de la terminologie.

EN 1943, PAPANICOLAOU propose une classification cytologique en 5 classes sans corrélation avec les données de l'histologie où apparaissent les notions d'atypies, de malignité et de forte suspicion de malignité. Pendant 50 ans les méthodes de prélèvement selon Papanicolaou, de coloration selon Papanicolaou et de lecture des frottis cervico-utérins selon la classification de Papanicolaou ont peu évoluées subissant des perfectionnements sans véritable changement. Ces méthodes ont d'ailleurs fait leurs preuves en réduisant considérablement le nombre de cancers invasifs du col utérin chez les femmes qui pouvaient bénéficier de cette technique de dépistage, sont aujourd’hui abandonnées Classe I : toutes les cellules observées sont normales dans les limites de la préparation. Classe II : présence de cellules anormales mais non suspectes d'appartenir à un cancer du col. Présence de cellules dystrophiques secondaires à une carence hormonale, infections diverses avec ou sans mise en évidence de germes pathogènes. Classe III : classiquement, c'est l'incertitude avant de parler de cellules malignes. Frottis à refaire. Classe IV : présence de cellules « atypiques » « suspectes de malignité ».

En 1953, Reagan propose la classification selon la morphologie cellulaire et classe en dysplasie légère, modérée et sévère, et carcinome in situ (CIS). Il introduit deux notions nouvelles: le CIS et la dysplasie. Il était évoque une gradation progressive lors de l’évolution de la maladie.

En 1967, Richart parle de néoplasie intraépithéliale cervicale (Cervical Intraépithelial Neoplasia ou CIN) gradée en I, II et III, avec l'hypothèse d'une filiation entre ces lésions.

En 1988, révisée en 1991, le système de Bethesda (TBS), le seul recommandé pour la cytologie, propose un mode de réponse pour les examens cytologiques en lésions intraépithéliales malpighiennes de bas grade correspondant aux CIN 1 et aux lésions du Papilloma Virus Humain (HPV) et en lésions intraépithéliales malpighiennes de haut grade regroupant CIN 2 et 3, et CIS. http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html

La classification histologique de l'OMS (1994) parle de lésions intraépithéliales malpighiennes. Elle continue de séparer CIS et CIN 3 en mettant en parallèle la classification de Richart en CIN. Dans la dysplasie sévère ou CIN 3, les lésions atteignent le tiers supérieur mais ne touchent pas la totalité de l'épaisseur. Dans le CIS, la totalité de l'épaisseur de l'épithélium est modifié. La classification laisse la liberté de surclasser les lésions de CIN 1 et CIN 2. La reconnaissance du rôle décisif de l'HPV dans la genèse des néoplasies cervicales, a conduit à intégrer, dans les CIN 1, les lésions de condylome plan et d'atypies condylomateuses. Depuis l'adoption du TBS pour exprimer les résultats de cytologie, certains pathologistes utilisent également le TBS en histologie, entre parenthèses, après celui de Richart ou de l'OMS pour faciliter les corrélations cyto-histologiques. Ainsi les terminologies successives se complètent, coexistent souvent et leurs concordances ne sont pas univoques.

Caractéristiques microscopiques Les anomalies cellulaires morphologiques qui la caractérisent concernent généralement le noyau et le cytoplasme, avec fréquemment une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique (augmentation de la taille du noyau par rapport à la taille du cytoplasme). Les cellules d'un tissu dysplasique sont souvent peu différenciées. À l'échelle tissulaire on observe une modification de l'architecture qui peut aller de l'augmentation minime de la division cellulaire à la prolifération exubérante. Suivant l'ampleur des anomalies et la tendance à la prolifération on distingue, par ordre croissant de risque de dégénérescence maligne, les dysplasies de bas grade et les dysplasies de haut grade. La dysplasie est toujours strictement localisée au tissu où elle naît et peut donc, si elle est dépistée à temps, bénéficier d'une prise en charge efficace.
épithelium normal et dysplasique

__ FREQUENCE DES CANCER DU COL (3)__

Nouveaux cas de cancer du col de l’utérus en France

Définition : Estimation du nombre de nouveaux cas de cancer du col et du corps de l’utérus. (Source : FRANCIM )

Col 1995 2000 France métropolitaine 3697 3388

Taux d’incidence standardisé des cancers du col l’utérus en France

Définition : Le taux d’incidence standardisé (nombre de nouveaux cas pour 100 000 personnes) est le taux que l’on observerait dans la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence (population européenne). (Source : FRANCIM )

Col 1995 2000 France métropolitaine 11 10

LES PAPILLOMA VIRUS OU HPV (Human Papilloma Virus

Le virus du papillome humain (VPH), également appelé HPV pour Human papillomavirus, est un virus à ADN faisant partie de la famille des Papovaviridae.

Virus HPV au microscope électronique (http://fr.wikipedia.org/wiki/Image:Papilloma_Virus_%28HPV%29_EM.jpg)

virus HPV au microscope electronique Papillomaviridae ; virion non enveloppé, icosaédrique, de 55 nm de diamètre ; ADN bicaténaire, circulaire, fermé, réplication dans le noyau cellulaire.

Virus ayant un tropisme pour les épithélium malpighiens (peau et muqueuse).


Les papillomavirus humains appartiennent surtout au genre α-Papillomavirus.

On en compte plus de 200 génotypes. 120 ont été identifiés et séquencés. Ils ont une spécificité d'hôte étroite (spécifique d'une espèce), ainsi qu'une spécificité de tissus. Ils sont désignés par un nombre en fonction de leur chronologie historique de découverte Il existe trois grands groupes :

Types muqueux et génitaux à potentiel cancérogène élevé : HPV-16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58

Types muqueux et génitaux à faible potentiel cancérogène : HPV-6, 11 (papillomes et condylomes acuminés ano-génitaux)

Types cutanés : HPV-1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 27, 57, 60

Le génome des virus génitaux codent huit gènes (et autant de protéines).

Dans les années 60 à 70 les données épidémiologique suggère que le cancer du col est une MST on accusa d’abord le virus de l’herpes mais c’est dans les années 80 que le HPV a été retenu comme candidat et en 95 IARC ( International Agency for Rechearch on Cancer, dependant de l’OMS (http://www.iarc.fr/) classe le HPV 16 et 18 comme agent carcinogène chez l’humain.


En fait certain HPV peuvent entrainer des cancer (HPV a haut risque) et d’autres non ( HPV a bas risque) d'autres sont a risques intermédiaires.

HPV a bas risque. Les types de papillomavirus 6 et 11 sont souvent retrouvés dans les verrues génitales (ou les condylomes acuminés des régions ano-vulvaires) ; ce sont des lésions bénignes, sans potentiel oncogène. Les types 6 11 et 42 on les retrouve dans les verrues acuminées et dans des plages du vagin.

Délai moyen d'apparition des lésions après exposition au virus est de 2 à 8 mois

HPV a haut risque Les types de papillomavirus 16 et 18 sont à haut risque oncogène, on les retrouve dans environ 70 % des cancers invasifs du col de l'utérus. Délai moyen d'apparition des lésions après exposition au virus est de

2 à 5 ans Pour les CIN ou dysplasie 15 à 20 ans Pour les cancers (sans dépistage)





TRAITEMENT

POUR ETRE SIMPLE, IL N'Y A PAS DE TRAITEMENT CURATIF DU VIRUS HPV, L'INFECTION GUERIE TOUTE SEULE. LE TRAITEMENT NE S'ADRESSE QU'A CERTAINES LESIONS QUE LE VIRUS OCCASIONNE.

Dans les pays développé la présence d’un HPV a risque n’est pas une cause de cancer si la femme a des examens de dépistages réguliers. C’est l’absence de dépistage qui est un facteur de risque de cancer

Le taux de persistance et de récurrence du HPV est souvent élevé, mais plus de 90 % des patients ayant déjà eu ce virus bénéficient d’une résolution spontanée complète en deux ans, avec ou sans traitement.

Les HPV se transmettent par contact sexuel et le préservatif ne protège pas de cette maladie Il n’existe pas de traitement permettant d’enrayer le VPH. Chez les adolescents et les jeunes adultes, l’immunité à médiation cellulaire enraie la plupart des infections au VPH avec le temps. La surveillance doit être régulière.

TRAITEMENTS DESTRUCTEURS, au laser CO2 ( très populaire) ou Diathermocoagulation ou Thermocoagulation ou Cryocoagulation

-Pour les condylome acuminé (vulve, pénis ou anus /voir photo)

-CIN 1 a jonction visible

-CIN 2 et 3 sous certaines conditions avant tout un garanti de suivi et des petites lésions a situation purement exocervical dans les lésions de haut grade

L’inconvénient majeur est que la lésion va être détruite sans vérification et qu’en cas de sous évaluation la catastrophe est possible.

TRAITEMENTS D’EXERESE,

Conisation au bistouri ou au laser CO2 (toujours très populaire) ou a l’anse qui est l’instrument le plus utilisé. ERAD (électro-résection à l’anse diathermique) ou ECAD (électro-conisation à l’anse diathermique)

Hystérectomie totale voie basse ou haute selon les difficultés prévisibles.

VACCINATION

VACCINATION PAR GARDASIL www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_bum_gardasil.pdf

Quelle place pour le vaccin Papillomavirus humain (Gardasil®) dans la prévention du cancer du col ? http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_592462/quelle-place-pour-le-vaccin-papillomavirus-humain-gardasil-dans-la-prevention-du-cancer-du-col
Date de l'étude septembre 2007

L'essentiel Gardasil® est un vaccin destiné à la prévention des infections par les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18 : dysplasies de haut grade du col de l'utérus, dysplasies de haut grade de la vulve et verrues génitales externes (condylomes acuminés). 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus : leur prévention est attendue, mais non démontrée. Place dans la stratégie thérapeutique Ce vaccin doit être utilisé sur la base des recommandations officielles. En effet, si son efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes femmes non infectées par les types d’HPV du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination. Gardasil® n’est recommandé que chez les jeunes filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant leur premier rapport.

A retenir 30 % environ des cancers du col sont liés à des types d’HPV oncogènes autres que ceux du vaccin. Si les femmes vaccinées se faisaient moins dépister, une augmentation de l’incidence et de la mortalité de ces cancers serait probable. Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico-vaginaux reste donc indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non.




Références 1 http://www.who.int/fr/ 2 http://acces.inrp.fr/acces/ressources/sante/agents-infectieux-et-defenses-de-organisme/comprendre/cancer_viro_induits/epidemiologie-de-linfection-par-hpv/donnees-epidemiologiques-sur-le-cancer-du-col-de-luterus 3 http://www.fnors.org/ 4 https://www.e-cancer.fr/

POUR EN SAVOIR PLUS

http://passerlinfo.fr/default.aspx

http://www.who.int/fr/

http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/11/1110

http://fr.wikipedia.org/wiki/Papillomavirus_humain